Revista do Centro Universitário Barão de Mauá, v.1, n.2, jul/dez 2001  

CARACTERIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DE ATOS E ATITUDES ABUSIVAS NA 
PRÁTICA DE ENFERMAGEM GERONTOLÓGICA*

RESUMO: O abuso aos pacientes idosos pela enfermagem é um assunto pouco retratado na literatura. O presente estudo quantitativo do tipo survey descritivo, tem como objetivo investigar a atuação de enfermagem, destacar as diferenças entre as categorias profissionais e categorizar as situações em não abuso e abuso. As situações de abuso foram classificados em leve, moderado e grave. A amostra foi constituída por 130 participantes e a Escala Analógica Visual o instrumento utilizado. Apesar da atribuição de escores variados, os resultados demonstraram que os indivíduos caracterizaram as situações como abuso, e as classificaram como graves. O desvio padrão foi considerável, indicando dispersão entre as opiniões dos sujeitos. Evidenciou-se diferença significativa entre as médias de algumas situações, de acordo com a categoria de enfermagem, sendo que os enfermeiros mostraram-se mais sensitivos em relação à escala. 

UNITERMOS: mensuração, abuso, enfermagem, pacientes idosos 

          No seu estudo, BOCK et al. (1991) relatam que as atitudes indicativas de maus tratos, como a agressividade verbal, física ou sexual, praticada contra crianças, adultos e idosos é observada com freqüência nas famílias, nas ruas, no atendimento precário à saúde. 
          No âmbito hospitalar nota-se vários relatos de pacientes queixando-se da escassez de cobertores, ausência de comunicação na preparação de procedimentos (falta de recursos e conforto), conforme descreve FILIZOLA (1990).
          Segundo Figueiredo apud MARCON & CARREIRA (1999), o problema do abuso e mau-trato a idosos começou a se destacar a partir da década de 80 com o aumento do envelhecimento populacional. Este problema está se tornando mais rotineiro em diferentes culturas.
          AZEVEDO & GUERRA (1989) e SMELTZER & BARE (1998) caracterizam o abuso como um comportamento ativo ou passivo capaz de gerar danos físicos e psicológicos. Tal atitude envolve violência física, negligência pessoal, exploração financeira, violação dos direitos e negação de tratamento.
          Em uma pesquisa com adultos e idosos realizada por GONÇALVES et al. (1999), buscou-se entender como os entrevistados definem maus-tratos ao idoso. Nas respostas, o termo "desrespeito" aparece associado a preconceito e falta de valores humanos, como desamor e ausência de solidariedade, lembrando a violação dos direitos pessoais.
          Na literatura, podem ser visualizadas ainda numerosas classificações aos termos abusos e maus tratos.
          GUERRA (1984); Gil apud AZEVEDO & GUERRA (1989); SMITH-DIJULIO & HOLZAPFEL (1994); BERGER (1995); KANTORSKI et al. (1997); SCHIMIDT & OGUISSO (1997); RUIPÉREZ & LLORENTE (1998); COLLEGE…(1999); Gabarino apud MARMO et al. (1999) e MENDES & CALDAS JUNIOR (1999) afirmam que os maus-tratos físicos são constituídos por agressões que provocam dor e lesões, como cortes, queimaduras, fraturas, contenções com ataduras, entre outras. A exposição a perigo físico incluem situações em que há um comportamento despreocupado para uma pessoa vulnerável que poderia conduzir a um dano físico sério, como deixar um idoso imobilizado por um longo período (SMITH-DIJULIO & HOLZAPFEL,1994).
          Os abusos ou maus-tratos psicológicos são relatados por GUERRA (1984); AZEVEDO & GUERRA (1989); SMITH-DIJULIO & HOLZAPFEL (1994); BERGER (1995); RUIPÉREZ & LLORENTE (1998); COLLEGE (1999) e MENDES & CALDAS JUNIOR (1999), como atos que provocam danos mentais e emocionais, como, agressões verbais, intimidações, ameaças, hostilidade e ódio dirigido à vítima, insultos, humilhações, infantilização, rejeições afetivas e abandono.
          BERGER (1995); RUIPÉREZ & LLORENTE (1998) e COLLEGE… (1999), ressaltam ainda a existência de maus-tratos econômicos, que consistem na utilização do dinheiro do idoso para satisfação pessoal, e o abuso social, em que há impedimento do acesso a informações, a tomada de decisões e à intimidade. 
          Diante da classificação dos abusos existentes, podem-se observar vários tipos de lesões provocadas pelo agressor. Desta forma, SCHIMIDT & OGUISSO (1997) classificam essas lesões em: leves ( hematomas, perturbação do sono, não trocar roupas molhadas do paciente) graves ( feridas, luxações, contusões, decorrentes de quedas e queimaduras) gravíssimas ( restrições mal feitas, infiltrações endovenosas que levam à gangrena ou amputação do membro); e seguidas de morte (fratura do crânio devido a queda de maca).


A ATUAÇÃO PROFISSIONAL E SEUS ASPECTOS ÉTICOS

          Muitas vezes o profissional encontra dificuldade em lidar com as manifestações pessoais de estresse e desconhece métodos para minimizá-lo, rompendo, assim, os preceitos éticos e acabam distorcendo seu papel como membro da equipe de enfermagem (TOFOLI, 1999).
          Uma combinação de três fatores específicos sinaliza condições para o abuso na maioria das instâncias: (1) um indivíduo propenso para abusar; (2) alguém que por idade ou situação é uma pessoa vulnerável, ou seja, crianças, mulheres, idosos ou pessoas mentalmente doentes; (3) uma situação de crise (SMITH-DIJULIO & HOLZAPFEL, 1994).
          Os pacientes, quando são internados, não estão familiarizados com as rotinas hospitalares, como por exemplo, a hora para o banho diário. Assim, a imposição dessas rotinas (JEWKES et al. 1998), a realização de procedimentos com muita pressa, a falta de paciência, deixar um paciente esperando por uma comadre ou medicação analgésica, são práticas que podem ser consideradas como abuso (BITTES JUNIOR, 1996).
          Diversos relatos de práticas de maus-tratos cometidos por profissionais da saúde, como demorar em atender ao chamado da campainha, censurar uma paciente por ter urinado no leito, forçar uma paciente a tomar banho, deixar a alimentação de um paciente sobre a mesa sem se preocupar se ele pode ou não se alimentar sozinho, fazer barulhos ou comentários no corredor próximo ao paciente, entre outros, são elucidados por COLLEGE… (1999).
          Sabe-se que a enfermagem é uma profissão estressante, portanto, os profissionais de enfermagem estão sujeitos a cometer erros como imperícia, imprudência e negligência, no exercício de sua profissão.
          O CÓDIGO de ética dos profissionais de enfermagem (1993 p.29) traz no artigo 16, como uma das responsabilidades do profissional, "assegurar ao cliente uma Assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência".
          Como exemplo de negligência tem-se o relato de ESCÓCIA (2000) onde os pacientes de uma clínica permaneciam dias sem tomar banho, era fornecida água sem saneamento adequado e foi encontrado um cadáver que permanecia há quase um mês no necrotério.1 
          Comentários inadvertidos sobre prognósticos e/ou doenças, em corredores, que podem ser ouvidos pelos pacientes, conforme relata OGUISSO (1997) é um exemplo de imprudência.
          A imperícia é definida quando há falta de preparo para desempenhar algum procedimento, realizando, assim, uma conduta fora dos conhecimentos elementares exigidos numa profissão (FRANÇA, 1995; JESUS, 1997 e COSTA & POSSO, 1998).
          O profissional de enfermagem deve ter conhecimento técnico, prático e cultural (JEWKES et al. 1998), e quando ocorrem erros, o paciente é prejudicado, abalando a inter-relação que existe entre o cliente e a enfermagem (Gladstone apud CARVALHO et al. 1999).

OBJETIVOS:

          Os objetivos deste estudo são:
          -     Identificar os atos e atitudes de maus-tratos que os profissionais de enfermagem caracterizam como abuso ao paciente.
          -     Verificar como a enfermagem mensura os atos e atitudes abusivas na assistência ao paciente idoso. 
          -     Comparar a mensuração dos atos e atitudes de abuso entre as categorias profissionais de enfermagem.


METODOLOGIA:

          Trata-se de uma pesquisa quantitativa do tipo survey descritivo, realizado em 7 instituições de saúde localizadas no interior do nordeste do estado de São Paulo. A amostra não probabilística por conveniência constituída por auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e enfermeiros, totalizando 130 participantes.
          Para coleta de dados, construiu-se a escala analógica visual, constituída por 19 situações: 
          1.     Não permitir que o paciente durma, pois não está na hora do repouso.
          2.     Deixar uma paciente que solicitou uma comadre esperando, pelo fato do funcionário estar administrando medicamento, demorando a atende-la.
          3.     Dizer a um paciente agitado e com dor, que ele será contido por acreditar que o mesmo está simulando. O médico não é avisado, a analgesia não é providenciada e a campainha não é mais atendida.
          4.     Uma paciente contida ao leito, acaba de urinar ou evacuar. Os cuidados não são executados e os serviços não é passado para outro funcionário, por faltar alguns minutos para terminar o plantão.
          5.     Sem se incomodar com o repouso noturno do paciente, os funcionários conversam e riem em voz alta no corredor.
          6.     Não explicar o procedimento a ser realizado e ainda não providenciar o biombo ou outro tipo de proteção.
          7.     Utilizar uma linguagem infantil ao lidar com um idoso, como: "O vozinho quer urinar?" ao invés de: "O Sr. Q quer urinar?"
          8.     O paciente freqüentemente toca a campainha sem motivo evidente, mesmo percebendo sua ansiedade e necessidade de ter alguém constantemente ao seu lado, é avisado que não será atendido em novo chamado.
          9.     Gritar com um paciente que apresenta incontinência urinária, por não ter chamado e por ter molhado o lençol que acabou de ser trocado.
          10.     Na enfermaria encontra-se um paciente idoso gemente durante a noite. Administra-lhe medicação sedativa que não foi prescrita mas está disponível no posto de enfermagem.
          11.     Não administrar e não solicitar analgesia prévia ao realizar uma técnica de curativo em local extenso e doloroso.
          12.     Não avisar que o soro infiltrou e foi desligado durante o plantão, deixando-o para ser instalado no próximo horário prescrito.
          13.     Deixar o almoço do paciente em repouso sobre a mesa de cabeceira, sem se preocupar, se ele pode ou não se alimentar sozinho.
          14.     Não deu tempo de verificar todos os sinais vitais da enfermaria durante o plantão, então o responsável copia da anotação anterior.
          15.     Retirar a moringa d'água pela manhã, traze-la no horário do almoço e deixá-la até a manhã seguinte.
          16.     Mudar o hábito de banho do paciente de vespertino para matutino conforme a rotina do hospital.
          17.     Realizar passagem de plantão diante do paciente, fazendo comentários do tipo: "...está poliqueixoso hoje...", "...é um paciente difícil...", "...deu trabalho a noite inteira...", "...está com pití", "...nossa que fedor...".
          18.     Encaminhar um paciente para o banho no chuveiro sem auxílio, ficar entrando e saindo sem se preocupar com sua privacidade.
          19.     Um paciente idoso é colocado numa poltrona e amarrado com lençol ou faixas para não levantar e sair andando, pois deve permanecer sentado, bonzinho no lugar certo.
         A cada situação, os valores atribuídos estão entre 0(zero) e 10 (dez) pontos, apresentando nas extremidades as palavras chave antônimas: não abuso e maior abuso. A escala passou por validação aparente e de conteúdo e por pré-teste.


RESULTADOS E DISCUSSÃO

          Devido à variedade dos escores, decidiu-se categorizar as situações em não abuso e abuso. Assim, somente os escores zero serão considerados não abuso; o abuso, por sua vez, será classificado em leve (0,1 a 3,3), moderado (3,4 a 6,6) e grave (6,7 a 10).
          Como método de analise utilizou-se à estatística descritiva e estatística inferencial (t de student). 
          Participaram do presente estudo 130 profissionais de enfermagem, sendo 54 (41,54%) auxiliares, 33 (25,38%) técnicos de enfermagem e 43 (33,08%) enfermeiros.
          A tabela a seguir mostrará a distribuição das médias aritméticas e desvios padrão dos escores atribuídos pelos sujeitos às situações de abuso segundo a categoria profissional.

          Na categoria dos auxiliares a menor média atribuída foi 4,7 na situação 16 e a maior 9,1 na situação 13. Já o desvio padrão ficou entre 1,07 (situação 13) e 3,59 (situação 1).
          Em relação aos técnicos a menor média foi 4,6 na situação 2 e a maior 9,1 na situação 11. O menor desvio padrão foi na situação 9 (1,89) e a maior na situação 16 (3,75).
          Entre os enfermeiros, a menor média atribuída nas situações foi de 5,1 na situação 16 e a maior de 9,5 na situação 11. Já o desvio padrão foi de 0,96 na situação 9 e 3,48 na situação 16.
          Após o conhecimento da percepção dos grupos, partiu-se para o teste de análise de significância entre as categorias profissionais. Para isso, utilizou-se o teste t de student, estabelecendo-se 5% de nível de significância com graus de liberdade 74 (técnicos e enfermeiros), 85 (auxiliares e técnicos).

          Valores de t menor que 1,99, são considerados não significantes, ou seja, não há diferença entre as categorias relacionadas e valores de t maior ou igual a 1,99, são consideradas significantes, ou seja, há diferenças entre as categorias relacionadas. Assim, as únicas que apresentaram percepções diferentes foram: entre auxiliares e técnicos, a situação 2, entre auxiliares e enfermeiros, as situações 1,8 e 9 tem suas médias desiguais. Entre técnicos e enfermeiros as médias das situações 2,3 e 9 não são equivalentes.
          Na tabela a seguir, encontra-se a distribuição dos auxiliares de enfermagem segundo classificação de abuso a cada situação a partir dos escores apontados pelos mesmos.

          Pode-se observar variações na distribuição dos auxiliares nas classificações das situações de abuso, sendo evidentes as considerações de não abuso, embora em pequeno número às situações 1,2,7,8,14,15,16,18 e 19. É importante ressaltar que as situações 12 e 13 foram classificadas somente em moderado e grave, com predomínio da freqüência sobre o grave.
          Na Tabela 4, encontra-se a distribuição dos técnicos de enfermagem segundo classificação de abuso a cada situação a partir dos escores apontados pelos mesmos.

       
          Entre os técnicos, apesar da maior parte das classificações se enquadrarem como graves, observa-se a atribuição como não abuso nas situações 1, 2, 7, 15 e 16.
          Na tabela a seguir, encontra-se a distribuição dos enfermeiros segundo classificação de abuso a cada situação a partir dos escores apontados pelos mesmos.

          Os enfermeiros consideraram como não abuso somente as situações 2, 7, 16 e 19, no entanto, as situações 3, 4, 5, 6, 9, 12 e 13 foram classificadas como moderadas e graves, prevalecendo a grave como maior porcentagem. Vale ressaltar ainda que as situações 11 e 14, foram consideradas leve com predomínio na grave.

DISCUSSÃO

          A perturbação do sono é destacada por SCHIMIDT & OGUISSO (1997) e COLLEGE… (1999) como abuso, porém apenas SCHIMIDT & OGUISSO (1997) a classificam como lesão leve.
          Na presente investigação, a gravidade não foi confirmada pelos indivíduos, havendo divergência ampla nas considerações dos profissionais de enfermagem. Embora considerada como abuso grave por todas as categorias profissionais, houve porcentagens significativas tanto no não abuso, quanto no leve e no moderado.
          Deixar um paciente esperando por uma comadre, conforme relato de BITTES JUNIOR (1996), é um abuso, que foi corroborado também neste estudo; no entanto, em gravidades diferentes. Entre os auxiliares e enfermeiros as porcentagens mostraram-se entre moderado e grave, com ênfase na grave, ao contrário dos técnicos que a consideraram como leve quase na mesma proporção que grave.
          Grande parte das situações relacionadas à contenção de pacientes foi mencionada pelos participantes do presente estudo como abuso grave. Entretanto, na situação que envolve a imobilização do idoso, foi considerada como abuso grave na sua maioria, porém entre leve e moderado houve porcentagem significativa, sendo evidenciado, também, o não abuso, o que vai de encontro com o relato de SMITH-DIJULIO & HOLZAPFEL (1994), que caracterizam como sendo este mau trato um dano sério.
          COLLEGE… (1999) e OGUISSO (1997) apontam que as conversas nos corredores sobre pacientes, é um ato de imprudência cometido pelos funcionários. Esta situação foi caracterizada como abuso grave pelos indivíduos da presente investigação.
          Segundo FILIZOLA (1990), a ausência de comunicação na preparação de procedimentos acarreta num descomedimento, cuja gravidade não foi estipulada; os sujeitos desta pesquisa as consideraram como grave. 
          Todas as situações que envolvem abuso psicológico foram consideradas como grave nas três categorias profissionais.
         O desrespeito ao CÓDIGO de ética para os profissionais de enfermagem (1993) é considerado pelas investigadoras desta pesquisa como mau-trato. Assim, a situação que envolve esses preceitos foi classificada como abuso grave pelos indivíduos estudados.
          Situações que envolvem higiene, alimentação e hidratação são relatadas na literatura por SCHIMIDT & OGUISSO (1997) como negligência do funcionário, que pode acarretar sérios danos ao paciente, desta forma, a não realização destes cuidados resulta, de acordo com a percepção das categorias de enfermagem, em abuso grave.
          Não familiarizar o paciente com as rotinas do hospital, mencionado por JEWKES et al. (1998) e COLLEGE… (1999) é abuso sendo caracterizado como abuso leve pelos auxiliares de enfermagem e como grave pelos técnicos e enfermeiros, embora a somatória entre leve e moderada dos técnicos ultrapassa a porcentagem do abuso grave.
          Está claro que quando um funcionário não avisa que o soro infiltrou, pode ser enquadrado como imperito. COSTA & POSSO (1998) afirmam que atos como esses infringem o artigo 16 do CÓDIGO de ética para os profissionais de enfermagem (1993). Os resultados da presente investigação confirmam os achados de SCHIMIDT & OGUISSO (1997) e caracterizam essa atitude como grave.
          Atos de imprudência como agir precipitadamente, impulsivamente, e de maneira insensata são citados por Noronha apud COSTA & POSSO (1998) e ressaltados pelos sujeitos desta pesquisa como graves, assim a situação em que o funcionário não verifica os sinais vitais do paciente, porém os copia da anotação anterior exemplifica esses atos.
          Na maioria das situações abusivas retratadas na literatura, houve confirmação dos participantes em considerá-las como maus-tratos, diferenciando apenas quanto à classificação de gravidade das mesmas.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

          Observa-se que os participantes responderam de acordo com os achados da literatura e os preceitos éticos exigidos pela profissão, sendo capaz de identificar atitudes inadequadas que são contrárias aos ensinamentos recebidos em suas formações profissionais.
          Considera-se que existem práticas que extrapolam o bom senso e o exercício de enfermagem adequado, e que há ainda múltiplas facetas a serem pesquisadas e mensuradas acerca deste assunto.
         

ABSTRACT: Abuse of the elderly by nurses is a subject not very often discussed. Therefore, it was decided to undertake a quantitative, non-probability sampling, descriptive type Survey study with the objective of investigating this problem and characterizing situations into non-abuse and abuse, then sub-dividing the abusive ones into mild, moderate and profound, emphasizing the variations in the opinions of the different categories of nursing professionals. The sample was composed of 130 participants. The instrument used was the Visual Analogue Scale. The results showed that the nurses characterized the situations as abusive and classified them as serious, also, the standard deviation was considerable, indicating great dissipation in the opinions of the subjects. Variations were noted between the mean averages in some of the situations, in accordance with the different professional nursing categories, graduate nurses being more perceptive in relation to the scale. 

KEYWORDS: measuring, abuse, nursing, elderly patients.

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* Parte da monografia apresentada ao Curso de Enfermagem para obtenção do grau de bacharel em enfermagem. 
¹Enfermeiras graduadas no Centro Universitário Barão de Mauá, Especializadas em Enfermagem Psiquiátrica pela EERP-USP, atuando num Programa de Saúde da Família em Minas Gerais.
²Enfermeira graduada no Centro Univ. Barão de Mauá, Especialista em Enfermagem Psiquiátrica pela EERP-USP, atuando no campo de pesquisa no Deptº de Psiquiatria HC-USP
³Mestrado em Enfermagem Psiquiátrica, Doutorado na área de Enfermagem Fundamental pela EERP-USP, Docente no Centro Universitário Barão de Mauá nos cursos de Enfermagem, Fisioterapia, Farmácia e Medicina.